발기부전증
발기부전증
발기부전증 (Erectile Dysfunction)
성적인 자극이 중추에 접수되면 중추에서 일련의 신호가 말초로 전달되어 발기를 유발한다. 이 과정은 신경, 혈관, 호르몬 등이 관련되는 복합적인 과정이며, 이 중 하나라도 제 역활을 하지 못할 경우 발기부전을 유발할 수 있는데, 이를 기질성 발기부전이라 한다.
또한 불안신경증 같은 심리적인 이유도 발기부전을 유발할 수 있는데, 이를 심인성 발기부전이라 한다.
따라서 원인 검사를 통해 그에 따른 치료를 하는 것이 바람직한 방법이며, 근본적인 치료방법이 될 수 있다.
본원에서는 발기와 관계되는 신경, 혈관, 호르몬 검사는 물론, 발기를 저해하는 전신질환 등을 검사하여, 원인에 따른 치료를 시행하고 있다.
치료방법으로는 경구용 약물 복용법, 자가주사요법, 호르몬대체요법, 심리행동요법, 체외충격파치료 등이 있으며, 다른 방법으로 해결이 불가능한 경우에는 수술적인 요법 (발기보형물 등)을 시행한다.
1. 음경의 발기란 ?
남성이 시각, 청각, 무드 등의 성적인 자극을 받으면 중추신경계의 변연계에서 반응하여 신경계를 통해 원심성 신호를 말초로 보낸다.
이 신호에 반응하여, 음경동맥이 넓어지고, 음경해면체 내로의 혈액 유입은 증가되고, 동시에 정맥을 통한 혈액의 유출은 차단되어, 음경해면체 내에 혈액이 충만하게 되어 발기가 유발된다.
이러한 과정에서 남성호르몬은 발기 전반에 걸쳐 영향을 준다.
2. 발기부전증의 종류
(1) 심인성 발기부전 : 신체 및 발기조직에는 이상이 없으며, 심리적 원인이 주된 경우
이전 관계 실패로 인한 정신적 트라우마
“오늘 실패하면 어떻하지......” 하는 부담감, 불안신경증
새로운 파트너와의 어색함 등
(2) 기질성 발기부전 : 신체 장기 및 기능에 실질적인 이상이 있는 경우
⓵ 동맥성 발기부전
동맥이 좁아져 음경해면체 내로 혈액 유입이 적어져서 발생
⓶ 정맥성 발기부전
음경해면체에서 정맥으로의 혈액유출차단 기능에 이상이 생겨 정맥 혈액 유출로 인해 발생
⓷ 신경인성 발기부전
신경계에 이상이 있는 경우
⓸ 내분비성 발기부전
남성호르몬의 저하 및 성선 기능의 이상
3. 발기부전증의 진단
(1) 문진 및 신체검사
⓵ 과거력
발기부전을 유발할 수 있는 전신질환 : 당뇨병, 고혈압, 동맥경화, 간장질환, 신장질환, 갑상선질환, 알콜중독증, 혈색소증, 다발성경화증 등
이전의 수술력, 특히 방광, 전립선 등에 대한 골반부 수술이나 하복부 수술, 재건성 혈관수술
발기부전 환자의 대부분은 정신적 좌절감을 가지면서도 성욕은 보존되어 있는데, 환자가 성욕의 감소를 호소하는 경우 내분비적 원인을 고려한다.
야간이나 아침 발기는 유지되면서 “상황”에 따라 발기부전이 발생하는 경우에는 심인성 발기부전을 의심한다.
⓶ 약물
고혈압 치료제가 가장 많이 발기부전과 연관된다.
일부 부분적 발기부전 환자의 경우 발기에 충분한 해면체동맥 혈류를 얻기 위해 높은 수축기동맥혈압이 필요할 수 있으며, 이런 환자에서 정상범위로의 혈압하강은 곧 음경혈류의 감소에 따른 발기부전으로 이어질 수 있다.
고혈압 치료제 중 발기에 영향이 거의 없는 약물은 알파-아드레날린성수용체차단제, 칼슘체널차단제, 안지오텐신전환효소차단제 (angiotnsin converting enzyme inhibitor) 등이다.
이뇨제 중 스피로놀락톤 (spironolactone), 은 여성화유방, 발기불능, 성욕감소 등의 증상을 일으키고, 하이드로클로로시아지드 (hydrochlorothiazide)에서도 유사한 현상이 보고된다.
기타 신경안정제와 수면제, 항진균제인 케토코나졸, 제산제인 시메티딘, 항안드로겐제인 플루타마이드, 마약성 약제 등도 성욕감소 및 발기부전을 초래할 수 있다.
⓷ 신체검사
음경의 선천적⦁후천적 모든 이상을 알아보아야 하며, 고환용적이 작으면서 이차성징의 발달 미숙이 있는 경우 성선기능 저하증을 의심한다.
(2) 음경의 생리적 발기검사
음경은 정상적으로 크게 세가지 기전으로 발기되는데, 대부분의 정상적인 남성의 경우에는 모든 기전으로 발기가 용이하다.
⓵ 야간수면 중 음경발기
깊은 수면 (급속안구운동수면: Rapid Eye Movement sleep) 중 자율적으로 일어나는 발기
리지스켄 (Rigiscan)으로 모니터링. 심인성 발기부전과 기질성 발기부전의 감별진단에 유용
리지스켄 판정기준 : 약 8시간의 취침시간 동안에 강직도 70% 이상, 10분 이상 지속되는 발기가 1~3회 이상 발생하면 정상 (심인성 발기부전), 그 이하면 기질성 발기부전을 의심한다.
⓶ 심인성 발기
감각이나 상상적 자극에 의해 대뇌 피질이 자극되어 생기는 현상으로 T12~L3로부터 생기는 원심성 교감신경이나 S2~S4로부터 생기는 원심성 부교감신경을 통해 발기가 일어난다.
시청각자극 검사 : 15분 이상 지속되는 발기반응을 보이면 심인성 발기부전을 의심한다.
⓷ 반사성 발기
외생식기나 체외로부터의 자극을 감지하거나, 방광이나 직장 같은 내부장기에서 발생하는 자극을 감지하여 일어난다.
천수가 온전해야만 일어나므로 반사성 발기가 일어나면 국소적인 신경회로가 정상임을 알 수 있다.
(3) 혈관성 발기부전증의 진단
⓵ 혈관작용제를 이용한 약물발기유발검사
발기반응에 필요한 혈관계의 이상 유무를 알아보는 검사로, 정상 발기반응을 보이면 혈관계에는 큰 이상이 없음을 의미하며, 소수에서는 경미한 동맥부전증은 존재할 수 있으나, 정맥폐쇄기능은 정상임을 의미한다.
PGE1의 경우 10ug, Trimix의 경우 0.2ml를 음경 내 주사하고, 약 15분~30분 이상 지속되는 발기반응을 보일 때 정상으로 간주한다. 불완전 발기나 무반응을 보일 경우 혈관계의 이상을 의심하여 다음 단계의 검사를 요한다.
⓶ 복합초음파촬영술 (Duplex, Spectral USG)
해면체내 발기유발제를 주사하여 발기를 유도한 상태에서 초음파 도플러 스펙트럼을 이용하여 혈류속도, 혈류량 등을 측정하는 검사
최고수축기유속 (Peak Systolic Velocity ; PSV) 은 음경기저부위에서 30m/sec 이상이 정상이며, 낮은 PSV 값은 동맥부전증을 의심
확장말기유속 (End Diastolicc Velocity ; EDV) 은 3~5m/sec 이하가 정상이며, PSV 값이 정상이면서 높은 EDV 값을 보일 때는 정맥폐쇄부전증을 의심
4. 발기부전증의 치료
(1) 발기부전증의 약물치료
⓵ 내분비요법
성선기능 저하증 – 테스토스테론 보충요법, 주로 주사로 투여한다.
고프로락틴혈증 (Hyperprolactinemia) - 브로모크립틴 (Bromocriptine) 투여
⓶ 비내분비요법
a. 중추신경계 작용 약물
요힘빈 (yohimbine) : 알파2 아드레너직 차단제, 오래전부터 최음제로 사용, 주로 중추신경계에 대한 영향으로 발기를 유발, 심인성 발기부전에서 약간의 도움을 줄 수 있다.
도파민 수용체 항진제 (agonist) : apomorphine, bromocryptine
세로토닌 수용체 항진제 : trazodone, 중추에서는 성욕억제효과, 말초적으로는 발기강화
b. 말초 작용 약물
PDE5 차단제 (Phosphodiesterase type 5 inhibitor)
우리가 흔히 아는 “비아그라”, “시알리스” 등이 이에 해당된다.
PDE5는 세포내에서 cGMP를 분해하여 그 농도를 낯춘다.
PDE5 차단제는 PDE5 (Phosphodiesterase type 5)를 억제하여 세포내 cGMP의 농도를 상승시키고, 상승된 cGMP는 세포내 칼슘을 감소, 칼륨을 증가시켜 음경해면체 평활근과 혈관이 이완되어 발기를 유발한다.
Sidenafil (화이자의 비아그라, 팔팔, 큐데나필 등)
Vardenafil (바이엘코리아의 레비트라, 종근당 야일라)
Udenafil (동아에스티의 자이데나)
Tadalafil (릴리의 시알리스, 한미약품의 구구, 종근당의 센돔, 한국콜마의 카마라필 등)
(2) 혈관작용제 주사요법
⓵ 파파베린 (Papaverine)
비특이성 혈관확장제로 PDE 억제와 칼슘 유입 억제 - 세포내 칼슘의 농도 감소 – 평활근 이완 – 발기 유발
⓶ 펜톨아민 (Phentolamine)
펜톨아민은 알파1, 알파2 아드레날린성 수용체 차단제이며, 단독으로 사용할 때는 정맥환류에 영향이 없기 때문에 만족할 만한 효과를 볼 수 없어 파파베린과 함께 병용하여 널리 이용된다.
⓷ PGE1
cAMP 증가를 통한 강력한 평활근 이완작용과 함께 noradrenalin이나 PGF2a에 의한 수축을 억제하는 작용을 가지므로 이들 두 가지 작용에 의한 상승효과로 타약제보다 더욱 강력한 효과를 보이며 현재 널리 사용되고 있다.
⓸ 혼합액
파파베린의 탁월한 발기효과에도 불구하고 해면체 섬유화와 지속발기증의 합병증 때문에 파파베린 단독으로 쓰지 않고, 파파베린의 용량을 가급적 줄이면서 효과적인 발기를 유도하기 위해 펜톨아민 또는 PGE1과 혼합하여 사용한다.
Bimix : 파파베린 + 펜톨아민, 또는 파파베린 + PGE1
Trimix : 파파베린 + 펜톨아민 + PGE1
(3) 진공압축기구 (Vacuum Constriction Device ; VCD)
진공시린지 내에서 음경을 진공상태로 만들어 음경해면체 내로 혈액을 유입시켜 발기시키고, 음경 기저부를 압축고무밴드로 감아 음경해면체 내로 들어간 혈액이 빠져나가지 못하도록 하여 발기를 유지시키는 방법
(4) 체외충격파 시료
음경해면체에 물리적인 충격파를 가하여 신혈관 생성을 촉진하고 조직을 재생시켜 발기 기능을 개선하는 비수술적 비약물적 치료법으로, 경구제 복용이나 보형물 삽입의 대체 치료방법으로 관심을 받고 있다.
치료과정에서 통증이 거의 없고 입원이 필요 없어 환자 편의성이 높으며, 혈류장애로 인한 발기부전증을 개선시킨다.
치료가 진행되면서 1~6개월에 걸쳐 점진적인 개선 효과를 보인다.
(5) 음경혈관수술
⓵ 음경동맥재건술
음경해면체 내에 혈류량과 혈압을 증가시켜 발기력을 회복하는 목적
하복벽동맥-음경동맥 문합술, 심층배부정맥의 동맥화, 총⦁내 및 외장골 동맥의 협착 재건술
⓶ 정맥누출교정술
심층배부정맥의 단순결찰술, 광범위한 심층배부정맥, 굴절정맥 및 도출정맥의 결찰술 또는 해면체 정맥의 결찰술, 음경해면체 각부 결찰술, 심층배부정맥의 동맥화, 요도해면체 박리술, 색전술과 경화제를 이용한 정맥 폐쇄술 등
(6) 음경보형물 (Penile Prosthesis) 삽입술
⓵ 비팽창형, 비수압식 음경보형물
굴곡형 보형물
실리콘 보형물 안에 silver wire를 땋아서 삽입한 보형물로서, 평상시에는 구부려서 은페 및 이완상태 문제를 해결하였다.
팽창형 보형물보다 가격이 저렴하고 기계적 고장의 우려가 적다.
⓶ 팽창형, 수압식 음경보형물
세조각 팽창형, 두조각 팽창형, 자가저장형 팽창형 보형물
기능 및 미용 상으로 가장 효과적이나, 가격이 비싸고 기계적 고장의 우려가 있다.
5. 음경의 발기기전 (심화학습)
(1) 음경발기의 신경생리
그림) 음경해면체 평활근에 대한 교감신경, 부교감신경, 비교감 비부교감신경의 상호작용에 대한 가식도 : 교감신경 조절에 의해 해면체 평활근은 수축되고 음경이완상태가 유지된다. 비아드레날린성, 비콜린성 신경전달물질에 의해 해면체 평활근은 이완되어 음경발기가 유발되고 유지된다. 부교감신경은 교감신경의 수축작용을 억제하고 비아드레날린 비콜린성 신경의 작용을 촉진시키는 것으로 생각된다. (빈화살표 : 근육이완/ 색칠화살표 : 근육수축/ 점화살표 (VIP) : 불확정적/ VIP : Vasoactive Intestinal polypeptide/ NANC : non-adrenergic non-cholinergic/ NO : 산화질소/ endothelial cell : 혈관내피세포)
⓵ 교감신경계 (sympathetic nerve) : 아드레날린성 신경계 : norepinephrine 분비
교감신경 자극제 (에페드린 등) 해면체 내 주사 – 발기소실, 음경발기지속증의 치료제로 사용
교감신경 차단제 (알파 차단제인 펜톨아민 등) 해면체 내 주사 - 발기유발, 발기부전 치료제로 사용
⓶ 부교감신경계 (parasympathetic nerve) : 콜린성 신경계 : acetylcholine 분비
⓷ 비아드레날린성 비콜린성 신경계
a. 산화질소 (Nitric Oxide : NO)
신경말단과 혈관조직의 내피세포에서 분비하는 혈관작용 물질로, 아르기닌 (arginine)으로부터 3종류의 NO 합성효소(NO synthetase : NOS)에 의해 여러 종류의 NO가 생성되어 각각의 특성을 가진다. 이 중 발기에 관여하는 것은 type III의 endothelial NO 이다.
이 NO가 근육 내로 들어가면 guanylate cyclase라는 효소를 활성화 시켜 세포내 cyclic guanosine monophosphate (cGMP)를 증가시켜 근육의 이완을 초래해 발기를 유발한다.
* 비아그라, 레비트라, 시알리스 등의 약은 이 cGMP를 분해하여 세포내 cGMP의 농도를 낯추는 PDE5 (Phosphodiesterase type 5)를 억제하여 발기를 유발한다.
b. 프로스타글란딘 (Prostaglandin : PG)
PGF2a, PGI2 : 세포내 칼슘 농도 증가 - 음경해면체근육 수축
PGE1, PGE2 : 세포내 cyclic adenosine monophosphate (cAMP)의 농도 증가 - 음경해면체근육 이완 - 발기유발
c. Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP)
강력한 혈관확장제로 발기를 유발하는 신경전달물질로 생각됨
⓸ 중추신경계의 신경전달물질 (neurotransmitter)
도파민 (dopamine), 세로토닌 (serotonin), 프로락틴 (prolactin), 옥시토신 (oxytocin), 오피오이드 (opioid), 노어아드레날린 (noradrenaline)
(2) 음경발기의 혈류역동학
⓵ 평상 시 (음경이완 상태)
a. 교감신경 자극에 의해 음경해면체 평활근이 수축된 상태를 유지한다.
b. 음경해면체 내의 동맥, 소동맥이 꼬이고 수축되어 있으며, 해면체강도 수축되어 있다.
c. 이 시기의 혈류량은 말초 저항이 높으므로 혈액이 해면체로 많이 유입되지 못하고 영양 공급만 할 정도의 최소량만 유입된다.
d. 해면체강 사이와 백막하 공간의 정맥총은 열려있어 도출정맥으로의 혈액유출은 자유롭게 일어난다.
⓶ 발기 시 : 성적인 자극을 받으면
a. 비아드레날린성 비콜린성 신경 또는 부교감신경의 자극에 의해 아세틸콜린이나 NO, VIP, PGE1등의 신경전달물질이 분비되어 교감신경에 의해 유지되었던 음경해면체 평활근의 긴장이 감소되면서 이완된다.
b. 음경해면체 내의 해면체주, 소동맥, 동맥의 순응도가 증가되어 이완된다.
c. 이에 따라 혈액유입에 대한 저항이 감소되면서 해면체강 내로 최대의 혈액 유입이 일어나 충만된다.
d. 해면체강이 충만되면서 그 사이의 소정맥을 압박하고, 백막하 공간의 정맥총도 백막과 해면체강 사이에서 압박되므로 정맥혈 유출이 줄어든다. 또한 음경 백막이 팽창하면 백막이 얇아지면서 백막을 비스듬히 통과하는 도출정맥이 차단된다.
(3) 음경발기의 내분비학
남성호르몬 (테스토스테론 : Testosterone)은 발기 전반에 걸쳐 영향을 준다.
남성호르몬이 발기에 미치는 영향은 확실히 밝혀지지는 않았으나 발기부전 환자의 1.7~35%는 내분비계의 이상이 있다고 보고되고 있다.